Determinantes de la gestión del riesgo en salud en el Régimen Subsidiado en Colombia: estudio cualitativo

Introducción: El Régimen Subsidiado (RS) del sistema de salud colombiano tiene problemáticas estructurales que no han sido solucionadas y son pocos los estudios que profundizan en la explicación de estas. Objetivo: Explorar la experiencia en la dirección estratégica y gestión operativa y financiera de este régimen, sus aspectos operativos y de gestión del riesgo en esta población, así como las diferencias percibidas frente al Régimen Contributivo. Metodología: Estudio cualitativo. Se utilizó el análisis del discurso desde la perspectiva sociohermenéutica como técnica analítica. Se entrevistaron diez participantes, entre directivos de aseguradoras del RS y gestores del sistema de salud. Las entrevistas fueron grabadas y anonimizadas, previo consentimiento informado. Resultados: Emergen tres patrones discursivos que explican la gestión del riesgo en el RS y su diferenciación con el contributivo. Estos patrones se conectan por medio del rol de los determinantes sociales de la salud como ordenador principal de los procesos de salud-enfermedad y de atención en este régimen. A su vez, estas condiciones de vida son las que determinan de manera importante el perfil epidemiológico, acceso, costo de la atención y en general la forma cómo se consumen los servicios de salud por la población afiliada. Discusión: La literatura del aseguramiento en salud reporta que la gestión del riesgo es una función central y supone un ejercicio estratégico para el adecuado manejo de la siniestralidad para optimizar el uso de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) asignada. Los hallazgos muestran que los determinantes sociales de la salud no están siendo tenidos en cuenta como ordenador para la atención, por lo tanto, la gestión del riesgo se centra en la atención de patologías en estados avanzados. Conclusiones: los actores perciben que en general, la situación de salud de los afiliados en este régimen es más grave, más complicada y con mayor carga, lo cual genera una tensión en materia de suficiencia de la unidad per cápita. Existe una ausencia discursiva sobre el rol del modelo de atención y su correlación con las necesidades de esta población.

Introduction: The subsidized regime (SR) of the Colombian health system has structural problems that have not yet been resolved and there is a lack of studies that allow the understanding of most of them. The aim of this study was to explore with stakeholders of the subsidized regime the experience about strategic, financial, and health risk management and the differences perceived with the contributory regime. Methods: A qualitative study was performed; the analytic technique used was the discourse analysis under socio-hermeneutic perspective. 10 participants were interviewed, among them directors of insurance companies of SR and health care system managers. The interviews were recorded, prior informed consent, and analyzed according to the discourse analysis. Finding: Three discursive patterns emerged that explain risk management in SR and its differentiation from contributory regime. These patterns are connected through the role of the social determinants of health as the main axis that explain the health-disease and care processes in this regimen. At the same time, these living conditions are what determine the epidemiological profile, access, cost of care and, in general, the way in which health services are consumed by the affiliated population. Discussion: The health insurance literature reports that risk management is a central function, and it is a strategic exercise for the proper management of claims to optimize the use of resources, however, the findings show that the social determinants of health are not being taken into account as a key element for healthcare organization, therefore, risk management focuses on care for pathologies in advanced stages. Conclusions: The actors perceive that the health situation in this regime is more severe, more complicated and with a greater burden disease, which generates a tension in terms of sufficiency of the Per Capita Unit. There is a discursive absence on the role of the care model and its correlation with the needs of this population.

La crisis del sistema de salud colombiano: una aproximación desde la legitimidad y la regulación / The Crisis of the Colombian Health System: An Approach from Legitimacy and Regulation / A crise do sistema de saúde colombiano: aproximação desde a legitimidade e a regulamentação

Resumen El objetivo fue determinar cuáles son las percepciones de distintos actores del sistema de salud colombiano sobre los problemas del sistema que están detrás de la crisis. Se realizó un estudio cualitativo a partir de entrevistas semiestructuradas y en profundidad con cuarenta agentes del sector salud, en Bogotá, Cali, Ibagué, Espinal y Calima-Darién. Los resultados mostraron que la corrupción, el incumplimiento de normas y los conflictos entre los intereses de diversos actores del sistema debilitan la legitimidad de este último, atomizan la cooperación y cohesión de los actores y fortalecen el interés particular. La polución normativa, la inconsistencia temporal de las normas y la información incompleta generan incertidumbre, confusión y desintegración en el interior del sistema, con lo cual contribuyen al desenvolvimiento de una crisis regulatoria con respecto a la cual se hace urgente recuperar espacios de toma de decisiones colectivas y concertadas que promuevan el diálogo y la superación de los intereses rentistas individualistas.

Abstract The objective was to determine the perceptions of different actors of the Colombian health system regarding the problems of the system behind the crisis. A qualitative study was carried out on the basis of semi-structured and in-depth interviews with forty health sector agents in Bogotá, Cali, Ibagué, Espinal, and Calima-Darién. The results showed that corruption, breach of regulations, and conflicts of interests between various actors in the system weaken the legitimacy of the system, shatter the cooperation and cohesion of the actors, and strengthen private interests. Regulatory pollution, a temporary inconsistency of regulations, and incomplete information generate uncertainty, confusion, and disintegration within the system. This, in turn, contributes to the development of a regulatory crisis regarding which it is urgent to recover collective and concerted decision-making spaces to promote dialogue and the overcoming of rentier individualistic interests.

Resumo O objetivo foi determinar quais as percepções de diferentes atores do sistema de saúde colombiano sobre os problemas do sistema por trás da crise. Estudo qualitativo a partir de entrevistas semiestruturadas e em profundidade a quarenta agentes do setor saúde, em Bogotá, Cali, Ibagué, Espinal e Calima-Darién foi realizado. Os resultados mostraram que a corrupção, o descumpri- mento de regras e os conflitos entre os interesses de diversos atores do sistema enfraquecem a legitimidade deste último, atomizam a cooperação e coesão dos atores e fortalecem o interesse particular. A poluição normativa, a inconsistência temporal das regras e a informação incompleta criam incerteza, confusão e desintegração no interior do sistema, com o qual contribuem para o desenvolvimento de uma crise regulatória com respeito à qual resulta urgente recuperar espaços de tomada de decisões coletivas e concertadas a promover o diálogo e a superação dos interesses rentistas individualistas.

Editorial la política sectorial de salud: excesos normativos y baja resolución de los problemas de salud / Editorial política setorial da saúde: excessos normativos e baixa resolução dos problemas de saúde / Editorial health sector policy: normative excess and scarce resolution of health problems

El sistema de salud atraviesa en la actualidad por el reconocimiento de una crisis. En la definición de ésta como problema de políticas públicas existen muchas interpretaciones y posiciones, desde aquellos que consideran que se enfrenta una crisis de sostenibilidad financiera, hasta quienes piensan que se trata de una de legitimidad, en la medida en que no se garantiza el derecho a la salud...

El Plan Obligatorio de Salud (POS) colombiano: entre el cambio y la continuidad / O Plano Obrigatório de Saúde (POS) colombiano: entre a mudança e a continuidade / The Colombian Obligatory Health Plan (OHP): between change and continuity

Desde un enfoque histórico e institucional, el presente ensayo construye hipótesis sobre los procesosde continuidad y cambio en la definición de los riesgos en salud cubiertos por la seguridad social en salud colombiana como elementos básicos para comprender la definición, el alcancey las funciones del Plan Obligatorio de Salud colombiano. Se explica cómo las reglas y las rutinas institucionales le dan mayor preponderancia a los procesos de continuidad y adaptación que a los de ruptura y cambio. Más que reforma estructural, se considera y explica por qué los rasgos característicos de la reforma de salud están más asociados a los procesos de continuidad y gradualidad en el desarrollo de un modelo de seguros de características corporativistas.

This essay constructs hypotheses, from a historical and institutional perspective, about the processes of continuity and change in defining health risks covered by health social security in Colombia as building blocks to understanding the definition, scope and functions of Colombia’s mandatory health plan. It describes how institutional rules and routines give greater standingto the continuity and adaptation processes than to rupture and change. Rather than structural reform, I consider and explain it because the distinguishing features of health reform are moreassociated with continuity and progression processes in the development of a corporatist type insurance model.

Desde um enfoque histórico e institucional, este ensaio constrói hipóteses sobre os processos de continuidade e mudança na definição dos riscos de saúde cobertos pela seguridade social na saúde colombiana como elementos básicos para compreender a definição, a abrangência e as funções do Plano Obrigatório de Saúde colombiano. Explica-se como as regras e as rotinas institucionais lhe dão maior preponderância aos processos de continuidade e adaptação queaos de ruptura e mudança. Mais que reforma estrutural, considera-se e explica-se por que as características típicas da reforma de saúde estão associados mais aos processos de continuidade gradual no desenvolvimento de um modelo de seguros de características corporativistas